FORMULIER AANVRAAG VRIJSTELLING VAN GEREGELD SCHOOLBEZOEK
Artikel 11 onder f of artikel 11 onder g, van de Leerplichtwet 1969
Aan de directeur van : CBS Het Startblok te Harderwijk:
1 Gegevens van de aanvrager : ouder(s)/verzorger(s)
voorletter(s) en achternaam : ________________________________________________________
adres : ________________________________________________________
postcode en woonplaats : ________________________________________________________
telefoon (privé of werk) : ________________________________________________________
2 Gegevens van de leerling
voorna(a)m(en) en achternaam : ________________________________________________________
geboortedatum : ___________________groep/leerjaar: _________________
voorna(a)m(en) en achternaam : ________________________________________________________
geboortedatum : ___________________groep/leerjaar: _________________
voorna(a)m(en) en achternaam : ________________________________________________________
geboortedatum : __________________ groep/leerjaar: _________________
3 Gegevens van de aangevraagde vrijstelling
periode : van ______________________ t/m _________________________
reden : ________________________________________________________
(zonodig op een bijlage verder toelichten)
3a Indien het een verzoek betreft voor een gezinsvakantie buiten de schoolvakanties:(art. 11f). Is deze vakantie de enige vakantie van dit schooljaar, die het gezin, vanwege de specifieke aard van het beroep van (een van) de ouders, gezamenlijk kan doorbrengen?
Ja/ nee
4 Gegevens van de kinderen die een andere school bezoeken
voorna(a)m(en) en achternaam : ________________________________________________________
geboortedatum : ________________________________________________________
naam school : ___________________________ te: _________________________
5 Ondertekening
datum: ___________________ handtekening: _____________________________________________
Inleveren
Ingevulde formulieren moet u zo spoedig mogelijk (minimaal 2 weken voorafgaande aan de verlofdata) indienen bij de directeur van de school.
Bij te voegen stukken
Indien de aanvraag wordt ingediend op grond van artikel 11 onder f dient een gewaarmerkte (niet voorgedrukte) werkgeversverklaring te worden overlegd.
Informatie
Als u nog vragen heeft, kunt u zicht richten tot de leerplichtambtenaar van uw gemeente.
